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2018年6月20日 (水)

軌道 福知山線脱線事故

軌道 福知山線脱線事故 JR西日本を変えた闘い 松本創 東洋経済

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 福知山線脱線事故の遺族の淺野弥三一氏がJR西日本に対して事故の原因究明、安全体制の改革を求めた記録。

 事故発生時のJR西日本の対応や事故後の補償問題ではなく、組織的な事故防止という観点で読んだ。
分かったことは、

 組織的対応は、組織=経営層ではないから、事故防止の意識が末端まで浸透して初めて実現できる。

ということ。

 関西大学の阿部誠治教授は、福知山線脱線事故直後からJR西日本に対して

「鉄道は人とシステムの組み合わせであることを経営陣が理解できていない。人間のミスをバックアップするシステムを整備すべきなのに、社員に厳しい教育を強いればミスを犯さなくなるという誤った人間観がある」

と指摘されている。

 組織が大きくなって、現場と経営層が離れるとこのような考え方を持つ者が増えてくる。

元社長の井手正敬氏はインタビューで

「事故において会社の責任、組織の責任なんていうものはない。そんなのはまやかしです。組織的に事故を防ぐと言ったって無理です。個人の責任を追及するしかないんですよ。

 鉄道に『絶対安全』なんてあり得ない。一つ事故があったから、ここを直そう。また事故があって、あそこを直そう……その積み重ね、経験工学なんですよ。むしろ、絶対事故を起こさないという慢心こそが事故を起こすんです。事故の芽は無数にある。どれが大事故につながるか、予測できる人なんていません。だから、本社・支社の幹部は日々現場を歩き、小さな芽を見つけたら一つ一つ潰していかなきゃならない。その努力が不足していた。放っておけば、現場はすぐに緩む。楽をしようと元に(国鉄時代に)戻るんです。

 管理をするべき幹部が現場を歩いていなかったから事故を防げなかったんです。」

と発言されている。

 現場を経験していない経営層にとって事故は事後に対応すべきことだ。
分かりやすい原因は担当者のミスだ。しかし、トヨタのように5回も原因を問わない。
改善すべきは現場の担当者であって、システム、ましてや組織の風土ではないと考えている。

 そして、現場の担当者を厳しく指導すれば改善すると考えたり、気合と根性でミスを無くせと指示したりする。

 現場の経験が無いから現場の立場で物事を考えられないのは仕方のないことだろう。

 一方、現場にいるマネジャは、厳しく指導しても、気合と根性でもミスが無くならないことは知っているはずだ。 だから、経営層が考える効果の無い対策を、効果がある対策に変えることができるのは現場のマネジャしかない。

 JR西日本は事故から10年以上かけて変わったようだ。 JR西日本の安全憲章には、

私たちは、2005年4月25日に発生させた列車事故を決して忘れず、お客様のかけがえのない尊い命をお預かりしている責任を自覚し、安全の確保こそ最大の使命であるとの決意のもと、安全憲章を定めます。

とある。

 JR西日本の経営層は変わろうとしていることが伺える。 ところが、2017年12月に新幹線で重大インシデントが発生した。 新幹線台車の安全確保について (2018/2/28)

 この本は、事故の遺族vsJR西日本という構図で描かれているから、組織=経営層という暗黙の前提があるようだ。 しかし、この重大インシデントの例でも分かるように、組織的な事故防止は経営層だけで実現できるものではない。

 組織=経営層ではない。
 組織的対応は事故防止の意識が末端まで浸透して初めて実現できるものである。


 2018/6/14に山陽新幹線で人身事故が発生した。 山陽新幹線 博多~小倉駅間で人と列車が接触した事象について (2018/06/15)
 前回の重大インシデント同様、「なぜ列車を止めることができなかったのか?」が問われている。 JR西日本変わろうとする意識が経営層から現場まで浸透しているのか注目しよう。
(2018/6/20 追記)


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