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2019年11月10日 (日)

ヒューマン・エラー(2) <対策に終わりはない>

 おじさん達にヒューマン・エラーについて話す機会があった。やっぱり時間が足りない、おじさんたちはまず意識を変えることが必要だから、抽象的な話になってしまった。

 ヒューマン・エラーの対応を褒められたという人がいた。気になったのは、褒められたことで安心しているのではないかということ。褒められたからといって、万全の対策は無い。管理者に必要なヨコテンが無いようだ。

 さらに、褒めた人はヒューマン・エラーのセオリーを知っている人なのだろうか。ヒューマン・エラーのセオリーを知っている人は極めて少ないと思うのだが...だから、セオリーを知らない人に褒められたときに、それを真に受けないことが重要だと思う。

 何でもダメと言うつもりはない。これで万全と思った瞬間にリスクは増大し始める。

 人様の前でエラそうに話しているが、ヒューマン・エラーの全てを知っているわけではない。ヒューマン・エラーを減らすために真摯に話ができる風土にしたいと思う。


 読み返してみたら、雑な文章なので追記しておく。

〇褒められること

 褒めること、褒められることが悪いわけではない。だから、ヒューマン・エラーの対策を褒めてはいけないわけでも、褒められて喜んではいけないわけでもない。

 重要な観点は、何について褒められたのか?である。もし、「ヒューマン・エラーのリスクを減らしたこと」ではなく「ヒューマン・エラーの対策を実施したこと」について褒められたのなら、浮かれてはならない。

 対策の目的はヒューマン・エラーのリスクを減らして事故を未然に防止することだ。目的に沿って褒められたものなら有難く頂戴すれば良い。目的に沿わず褒められたものは、誰かの別な意思による(早く幕引きしたいとか)ことが多い。

 気合と根性でヒューマン・エラーを無くせとか、絶無を期すという風土がある組織は、実施したことで良しとする傾向があるようだ。

 人は弱いものだ。ヒューマン・エラーの対策は結果が出るまで長期間が必要だったり、継続が必要だったり根気が必要だから、褒められたらつい、それで充分だと思ってしまう。人はそういうものだ。

 だから、少なくともヒューマン・エラーの対策に責任を持つ者は褒められたからといって浮かれてはならない。

〇ヒューマン・エラー対策

 セミナーで典型的な安易な対策は、ダブルチェック、教育、周知と教えてもらった。あながち間違っていないようだ。対策ありきで考えているとこの対策を思いつく。

 深く考えると、チェックすることに効果があるとする前に「なぜチェックできないのか?」と考えるだろう。「なぜチェックできないのか?」を考え抜かなければ、チェックするルールを作っても、システムで効率化してもやはりチェックできない。なぜなら、「チェックできていない」のは結果であって原因ではないのだから。

〇セオリーはある

 ヒューマン・エラー発生や減少させるためのセオリーはある。教えられていないだけだ。無手勝流では効率が悪いから、まずセオリーを学ぶことからはじめよう。

 追記 2019/11/10



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