再発防止策 ＜弱い組織がわかる＞

エンジニアなら知っておきたい障害報告&再発防止策の考え方 Qiita (2024/11/27)

昔いた職場で、事故防止に取り組んで、2018年から断続的にブログの記事も書いているので、Xで流れてきた記事にひっかかって読んだ。

【先に結論を】
防止対策は事故防止のごく一部だが、防止対策を読むとその企業や組織の風土が透けて見える。

重要なことは次の2点だ。
防止対策を実行すると事故が減るのか
そもそも実行できるのか

事故が減るなら、防止対策がカッコ悪くても良い。

投稿者の広木大地氏は、悪い再発防止策として、

1. 責任回避のため稟議、決済経路を追加する策
2. 他者の努力／忍耐／根性の不足を指摘し改善を求める策
3. 個人／チームの注意力を原因とし、「より注意深く確認します／させます」といった策
4. それっぽい言い訳付きのダブルチェック/トリプルチェック体制
5. ドキュメントにその旨追記します！的な解決策

を挙げておられる。
そして、

「ちゃんと」「しっかり」というフレーズが出てきたら、危険信号です。

とおっしゃる。禿同である。

再発防止策はどの業種でも参考になるだろう。
防止策について書いてみる。

【防止策】
事故防止の研修で教えてもらった効果のない対策は、

• 周知徹底
• 教育
• ダブルチェック
• チェックリスト

だった。

これらの対策は、「気合と根性」が大好きな人が挙げやすく、現場で本当に実施できるかまで考えられていないことが多い。

事故の報告書を読むときは、後の方に書いてある防止策を最初に読むようにしている。
対策がこの4項目だったら、その報告書は読む価値はないことが多い。
「これくらい書いておけばいいでしょ」という姿勢が透けて見えるのだ。

【NGワード】
次の語句が目立つ防止策は効果がないことが多い。

・「確実に」「徹底的に」
防止対策を書いた人が、そう思っているだけで、具体性のない文言は、実行されない。
政治家が使う、「しっかり」「きっちり」と同じで、実現しないのだ。

・「させる」
例えば、管理部門が現業部門に対して行動を求めるときなどにこの表現になることが多く、原因は自分以外の第三者にあると結論付けていることが多い。
第三者に行動を求めるのは簡単だが、自分が行動するのは難しい。
つまり、防止対策を書いた本人は防止策を実行しないということだ。

・「べき」
行動ではないので論外だ。

【第三者が書いた対策】
原因の分析は第三者でも可能だ。
第三者は、客観的に事実ベースで分析しやすいし、人間関係などのしがらみを排除できる。
一方、当事者は、主観的になりやすく、無意識に責任を回避しようとするから、原因の分析は難しい。
しかし、当事者でなければ、特定できない、本当の原因があるものだ。

第三者が書いた対策案は参考にならないことが多い。
分析や提案内容が的確でも、所詮自分の行動ではないので、綺麗事臭が漂うのだ。
だから、第三者が書いた提案を丸パクリしているような防止対策は、実行されない。

防止対策は、当事者が実行できることが大前提だから、当事者が考えなければならない。

【結論】
防止策は事故防止のごく一部だが、防止策を読むとその企業や組織の風土が透けて見える。

重要なことは次の2点だ。

• 防止対策を実行すると事故が減るのか
• そもそも実行できるのか

事故が減るなら、防止策がカッコ悪くても良い。

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